Ihre Formulare zum Ausdrucken
Bitte füllen Sie die Felder aus, drucken Sie beide Blätter aus und bringen Sie sie zu Ihrer Voruntersuchung mit. Sie können die Blätter auch leer ausdrucken und mit der Hand ausfüllen.
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Sie haben noch keine Versorgung gewählt
Das erste Blatt bleibt an dieser Stelle leer. Sie können es leer ausdrucken und im Gespräch ankreuzen – oder Sie treffen Ihre Wahl vorher.
Ihre Wahl: noch nicht gewählt
Sie können sie auf der Seite Ihre Auswahl jederzeit ändern.
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Augenzentrum Stralsund · Augen-OP-Zentrum · Frankenstraße 86 · 18439 Stralsund
Telefon 03831 2852170 · buero@az-hst.de
Blatt 1: Einverständnis zu den Kosten
Ich wünsche die Versorgung:
noch nicht gewählt
Versicherungsart: ☐ gesetzlich ☐ privat
Was diese Versorgung umfasst
- Vermessung des Auges mit dem Zeiss IOL Master 700 (Laserbiometrie) anstelle der einfachen Ultraschallmessung
- Sphärische Monofokallinse (Standardlinse)
Kosten
70 € einmalig für beide Augen. Die Laserbiometrie ist nicht Bestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung.
In der Regel keine eigenen Kosten. Wir rechnen die Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte mit Ihrer privaten Krankenversicherung ab.
Was diese Versorgung umfasst
- Vermessung des Auges mit dem Zeiss IOL Master 700 (Laserbiometrie)
- OCT der Makula (Stelle des schärfsten Sehens)
- OCT der Papille (Sehnervenkopf)
- Hochwertigere asphärische Monofokallinse mit Blaulichtfilter
Kosten
70 € einmalig für beide Augen zuzüglich etwa 140 € je Auge. Bei beidseitiger Versorgung sind das insgesamt etwa 350 €. Diese Leistungen sind nicht Bestandteil der gesetzlichen Krankenversicherung.
In der Regel keine eigenen Kosten. Wir rechnen die Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte mit Ihrer privaten Krankenversicherung ab.
Was diese Versorgung umfasst
- Vermessung des Auges mit dem Zeiss IOL Master 700 (Laserbiometrie)
- Pentacam: Vermessung von Form und Verkrümmung der Hornhaut
- Endothelzellzahlmessung der Hornhautinnenschicht
- Netzhautfoto sowie OCT von Makula und Papille
- Individuelle Linsenberechnung und eingehende Beratung
- Kontrolluntersuchungen nach der Operation
- Sonderlinse nach Wahl: torisch, mit erweiterter Tiefenschärfe oder multifokal
(dies ist keine vollständige Auflistung der Untersuchungen)
Kosten
Diagnostik etwa 1.250 € für beide Augen, zuzüglich der Mehrkosten der Sonderlinsen. Den Anteil einer Standardlinse übernimmt die Krankenkasse; den Aufpreis geben wir zum Einkaufspreis ohne Aufschlag weiter. Je nach Linsenmodell ergeben sich insgesamt etwa 1.600 € bis 2.700 € für beide Augen. Wird nur ein Auge operiert, ist der Betrag für die Diagnostik etwas geringer. Manche Untersuchungen erfolgen zur optimalen Versorgung trotzdem an beiden Augen.
Etwa 350 € bis 1.450 € für beide Augen. Selbst zu tragen sind in der Regel nur die Kosten für die Sonderlinsen, die wir zum Einkaufspreis ohne Aufschlag weitergeben. Die Untersuchungen und die Operation rechnen wir nach der Gebührenordnung für Ärzte mit Ihrer privaten Krankenversicherung ab.
Erklärung
Ich habe die Patienteninformation gelesen und verstanden. Mir ist bekannt, dass die oben aufgeführten Zusatzleistungen freiwillige individuelle Gesundheitsleistungen nach § 18 Abs. 8 BMV-Ä sind und nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Sie werden ausschließlich auf meinen Wunsch erbracht. Vor Beginn jeder Leistung erhalte ich einen schriftlichen Behandlungs- und Kostenplan, den ich gesondert unterzeichne; ohne diese Unterschrift wird keine Leistung erbracht. Meine Entscheidung hat keinen Einfluss auf die Qualität meiner Behandlung. Die genannten Beträge sind ungefähre Angaben; die verbindlichen Kosten hängen vom Befund ab und werden mir vorher schriftlich mitgeteilt.
Ich habe die Patienteninformation gelesen und verstanden. Vor Beginn der Behandlung erhalte ich einen schriftlichen Behandlungs- und Kostenplan, den ich gesondert unterzeichne. Mir ist bekannt, dass sich der Umfang der Erstattung durch meine private Krankenversicherung nach meinem Tarif richtet und dass die Praxis hierfür keine Gewähr übernehmen kann. Die genannten Beträge sind ungefähre Angaben; die verbindlichen Kosten hängen vom Befund ab und werden mir vorher schriftlich mitgeteilt.
Unterschrift Patientin / Patient
Praxisstempel und Unterschrift
Augenzentrum Stralsund · Augen-OP-Zentrum · Frankenstraße 86 · 18439 Stralsund
Telefon 03831 2852170 · buero@az-hst.de
Blatt 2: Ihre Wünsche zum Sehen
Dieses Blatt ist keine Bestellung. Es hilft uns, bei der Voruntersuchung die passende Linse für Sie zu finden. Wenn Sie sich bei einer Frage nicht sicher sind, lassen Sie sie einfach offen.
5. Das möchte ich im Gespräch ansprechen
Unterschrift Patientin / Patient
Datum